Opheffen betaalstop zorgverzekeraar
Opheffen betaalstop zorgverzekeraar
Interventie door Bellius leidt tot opheffing betaalstop
Een zorginstelling werd geconfronteerd met een door een zorgverzekeraar acuut ingestelde “betaalstop” (opschorting van betaling van alle ingediende declaraties). De zorginstelling had grote problemen om zich staande te houden tegen het administratieve geweld van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar had op basis van onvolledige en summiere gegevens, verkregen door een niet correct uitgevoerde (materiële) controle, het vermoeden dat er sprake zou zijn van zeer veel onregelmatigheden in de declaraties.
Materiele controle
Bij materiële controle kijkt de zorgverzekeraar onder meer of de geleverde zorg rechtmatig en doelmatig was. Voor dit deel van de controle zal de zorgverzekeraar gegevens bij de zorginstelling opvragen. Of de zorginstelling verplicht is deze gegevens te verstrekken is niet altijd even duidelijk en zorgt voor dilemma’s. Enerzijds mag men geen gegevens verstrekken indien dit niet noodzakelijk is, anderzijds moet men op basis van de Regeling Zorgverzekeringmedewerking verlenen bij een aanvraag. De zorginstelling moet zelf beoordelen of het verstrekken van gegevens noodzakelijk is.
Zorgverzekeraar eiste in deze zaak een algehele detailcontrole
De zorgverzekeraar betaalde geen cent meer uit en eiste een algehele detailcontrole op dossierniveau, waardoor het nog lang zou kunnen duren voordat de zorgverzekeraar tot (gedeeltelijke) opheffing van de betaalstop zou overgaan. Hierdoor werd duidelijk dat niet alleen de continuïteit van de zorgverlening, maar ook die van de zorginstelling in acuut gevaar was.
Intensieve interventie gaf binnen twee weken weer lucht
Door intensieve interventie van Bellius Advocaten is de zorgverzekeraar binnen twee weken alsnog overgegaan tot het uitbetalen van een zodanig deel van de achterstallige declaraties, dat niet meer hoeft te worden gevreesd voor het voortbestaan van de zorginstelling.
Ook last van een betaalstop, materiële controle of fraudeonderzoek?
Heeft u vragen met betrekking tot formele controle, materiële controle en/of fraudeonderzoek, neem gerust contact op met Wilbert ten Braak of Erik Prillevitz.